Troubles de la personnalité

La personnalité est un mode durable des conduites et du vécu intérieur. Elle sous-tend la façon dont nous pensons, sentons et agissons et cadre la manière dont nous nous percevons nous-mêmes et les personnes autour de nous. Quand nous songeons à qui nous sommes, nous pensons souvent que la personnalité est une caractéristique centrale qui nous définit. Les psychiatres et les autres professionnels de la santé mentale consacrent un temps considérable à étudier la personnalité et la façon dont les personnalités dysfonctionnelles causent de la souffrance et une altération du fonctionnement chez les personnes et leur entourage. À certains égards, les troubles de la personnalité sont aussi complexes que la nature humaine, elle-même pleine de particularités, de conflits partiellement exprimés et de complexités insaisissables. Cependant, comme beaucoup d’autres systèmes complexes, les personnalités et les troubles de la personnalité tendent à rentrer dans des modèles et depuis des générations, les cliniciens et les groupes de recherche d’une multitude de domaines différents travaillant sur la personnalité sont à la recherche du Saint-Graal : un système nosologique à la fois simple à utiliser et suffisamment sophistiqué pour saisir les nuances et les paradoxes de la personnalité humaine.

Traditionnellement, le domaine de la psychiatrie a conceptualisé les troubles de la personnalité par catégories, représentés par des syndromes cliniques distincts. Dans un autre paradigme, les troubles de la personnalité sont conceptualisés en dimensions, comme des variantes dysfonctionnelles de traits de personnalité des êtres humains, variant sur un gradient allant de l’inadaptation à la normalité. Dans le cadre du processus de développement du DSM-5, un groupe de travail sur la personnalité a exploré plusieurs façons d’intégrer les deux paradigmes et a créé en conséquence un nouveau modèle hybride, catégoriel et dimensionnel. Après des débats houleux entre les membres de l’équipe, le texte du DSM-5 comprend le modèle catégoriel traditionnel des troubles de la personnalité, ainsi que le nouveau modèle hybride, catégoriel et dimensionnel. C’est la perspective catégorielle traditionnelle qui est incluse dans le corps principal du texte, tandis que le modèle alternatif pour les troubles de la personnalité du DSM-5 est décrit dans la section III, « Mesures et modèles émergents ». Cette décision signifie que les dix troubles de la personnalité selon le DSM-IV – et leurs critères – restent majoritairement inchangés.

Dans le cadre de la suppression du système axial, le principal changement réside dans le fait que les troubles de la personnalité ne sont plus codés séparément des autres diagnostics selon le DSM-5. Pour mieux comprendre les similitudes et les différences entre les deux modèles, il peut être utile d’explorer les recommandations proposées pour un clinicien selon les deux systèmes diagnostiques dans le DSM-5, par exemple, pour l’évaluation d’une personnalité obsessionnelle-compulsive (POC). Du point de vue catégoriel, un diagnostic de POC sera établi chez un patient lorsque certains critères sont remplis.

Tout d’abord, le clinicien doit identifier, par exemple, un schéma dysfonctionnel persistant de perfectionnisme, au détriment d’une certaine souplesse. Le clinicien devra alors identifier au moins quatre des sept critères spécifiques symptomatiques (préoccupation par les inventaires, incapacité à déléguer des tâches, entêtement, etc.) et évaluer des troubles qui pourraient être responsables des mêmes symptômes (et qui pourraient conduire soit à la codification du seul autre diagnostic, comme lorsque la schizophrénie cause des symptômes semblables à ceux observés dans la POC, soit au codage de deux diagnostics, comme lorsque la personne remplit également les l’intimité. Pour chacun des six troubles de la personnalité, les spécificités de la personnalité diffèrent. Par exemple, pour qualifier une POC, on pourrait observer chez un individu une altération significative provenant d’un sentiment de soi dépendant de manière excessive de son travail (identité) et provenant de la rigidité et de l’entêtement affectant négativement les relations (intimité).

Le nouveau modèle hybride nécessite alors une évaluation des traits de personnalité qui sont organisés en cinq grands domaines de traits de personnalité. Comme cela est montré dans le tableau 18.1, les traits de personnalité et les domaines de traits de personnalité existent sur un continuum ; par exemple, pour l’un des cinq domaines de traits de personnalité, l’antagonisme se trouve à une extrémité du continuum et l’agréabilité de l’autre. Ces cinq grands domaines de traits de personnalité sont nouveaux pour de nombreux psychiatres mais ils ont été rigoureusement étudiés depuis plusieurs décennies au sein du champ de la psychologie universitaire sous la rubrique du modèle à cinq facteurs (Five Factor Model), dont les dimensions de la personnalité incluent le névrosisme, l’extraversion, l’agréabilité, le caractère consciencieux et l’ouverture. Pour chacune de ces dimensions de la personnalité correspondent des groupes de traits de personnalité associés. Appliqué à une personne en particulier, le modèle à cinq facteurs peut assigner un score percentile pour chaque caractère. Par exemple, si l’on considère un patient souffrant d’une POC, il peut présenter un score au 95e percentile pour le caractère consciencieux et au 5e percentile pour l’ouverture. Le DSM-5 a adapté ces dimensions et ces traits de la personnalité afin de se concentrer plus spécifiquement sur les troubles psychiatriques.

Modèle alternatif du DSM-5 : domaines de traits de personnalité pathologiques

Domaine de trait négatif Domaine de trait positif

Affectivité négative vs Stabilité émotionnelle

Détachement vs Extraversion

Antagonisme vs Agréabilité

Désinhibitiona vs Caractère consciencieuxa

Psychoticisme vs Lucidité

Vingt-cinq traits spécifiques de personnalité pathologiques sont inclus sous l’égide de ces cinq domaines de traits négatifs. Pour chacun des troubles de la personnalité, le DSM-5 exige que l’individu présente la plupart des traits de personnalité typiques. Par exemple, le patient présentant une POC doit faire état de trait de perfectionnisme rigide (un aspect du domaine de trait de caractère consciencieux), ainsi que d’au moins deux des trois caractéristiques suivantes : persévération (un aspect de l’affectivité négative), évitement de l’intimité (un aspect du détachement) et affectivité restreinte (également un aspect du détachement). Le modèle hybride du DSM-5 précise également que les traits spécifiques peuvent être répertoriés même s’ils ne sont pas reconnus comme faisant partie d’un trouble de la personnalité diagnostiqué (p. ex. l’hostilité qui est un trait associé au domaine de trait de l’affectivité négative pourrait être listée en parallèle de tous les diagnostics selon le DSM-5 et ne pas être considérée seulement comme un trait associé, par exemple, à une personnalité antisociale). Ces deux modèles du DSM-5 ont des avantages et des inconvénients.

Le nouveau modèle hybride du DSM-5 pourrait contribuer à une compréhension plus nuancée des patients et son approche tire parti de l’enrichissement de la recherche effectuée sur plusieurs décennies concernant la personnalité. Cependant, sa complexité actuelle est de taille, même pour les cliniciens chevronnés et l’utilisation d’un nouveau système pourrait potentiellement réduire l’utilité des données existantes de la recherche au sein de la psychiatrie. Le paradigme catégoriel traditionnel a été critiqué pour l’excès de comorbidité et une trop grande hétérogénéité au sein de chaque trouble, ainsi que pour le fait que l’un des diagnostics de trouble de la personnalité le plus couramment utilisé dans le passé était celui de « trouble de la personnalité non autrement spécifié » ; ce dernier écueil n’est que peu amélioré par l’usage de nouvelles catégories dans le DSM-5 : « autre trouble de la personnalité spécifié » et « trouble de la personnalité non spécifié ». D’autre part, l’approche catégorielle est relativement simple à utiliser, les cliniciens y sont déjà bien habitués depuis le DSM-IV et elle se trouve dans la continuité de la structure catégorielle utilisée dans le reste du DSM-5. C’est également le modèle de la personnalité inclus dans le corps principal du texte du DSM-5 et, de ce fait, elle reste la référence officielle de l’American Psychiatric Association concernant les troubles de la personnalité.

Test de personnalité en ligne

Questionnaire des échelles de relations