Troubles bipolaires

Par exemple, un patient peut présenter une apparition relativement aiguë d’un tableau associant euphorie, diminution du besoin de sommeil, de la grandiosité, de la logorrhée, de la tachypsychie, et une variété d’imprudences dans le comportement. En l’absence de facteurs de complication, un tel patient serait probablement identifié comme présentant un épisode maniaque dans le cadre d’un trouble bipolaire de type I. Cependant, les facteurs de complication abondent dans le diagnostic de trouble bipolaire. La plupart des complications se rapportent à l’évaluation des symptômes.

Tout d’abord, le DSM-5 identifie sept symptômes regroupés habituellement dans le trouble bipolaire et le diagnostic de manie requiert trois d’entre eux. Chacun de ces symptômes nécessite un jugement du clinicien concernant la durée et l’intensité ; d’autre part, certaines caractéristiques, comme « la distractibilité » et « la diminution du besoin de sommeil » ne sont pas toujours apparentes lors d’une évaluation clinique. Un diagnostic de manie nécessite que cet ensemble de symptômes soit présent la plupart du temps, tous les jours et pendant au moins une semaine. Cette norme exige un recueil précis des antécédents, ce qui peut être difficile d’obtenir de la part de tous les patients et plus particulièrement de la part de ceux qui ont un insight faible quant à la présence d’un problème psychiatrique (comme cela est souvent le cas pour les personnes atteintes de trouble bipolaire). Les informations provenant d’autres personnes peuvent être cruciales dans l’évaluation de la présence possible de manie. Des antécédents précis de bipolarité sont encore plus difficiles à obtenir lorsque le symptôme amenant à la consultation est la dépression et qu’aucun symptôme maniaque n’est présent depuis de nombreuses années. La moitié des patients présentant un trouble bipolaire consomment des substances illicites, ce qui peut compliquer le tableau clinique, le diagnostic et le traitement. La dépression est si souvent présente dans le trouble bipolaire que celui-ci était précédemment appelé « la maniaco-dépression ».

Cependant, la relation entre les deux états thymiques n’est pas toujours claire. Il s’avère que la dépression peut être absente du trouble bipolaire mais elle peut également être l’humeur dominante en termes de fréquence et d’intensité des symptômes. L’humeur peut osciller entre les deux pôles de la dépression et de la manie, ou les deux peuvent coexister (p. ex. un épisode thymique avec caractéristiques mixtes). La relation entre les symptômes dépressifs et maniaques est rendue encore plus compliquée par le fait que les patients sont plus susceptibles de se plaindre spontanément de symptômes de dysphorie que d’euphorie.

Enfin, comme cela est le cas pour les troubles à travers tout le DSM-5, un diagnostic de trouble bipolaire nécessite une altération du fonctionnement. Certains des symptômes fondamentaux de la manie – l’activité accrue, l’euphorie et la loquacité – peuvent conduire à de l’efficacité et du plaisir accrus, au moins à court terme, ce qui complique encore l’évaluation. Le DSM-5 aborde ces incertitudes en décrivant de multiples syndromes au sein du spectre bipolaire. Par exemple, les diagnostics de manie et d’hypomanie requièrent tous deux « trois des sept critères énumérés, la plupart du temps, presque tous les jours ». Cependant, la manie nécessite au moins la présence d’un épisode d’une durée de 7 jours au moins, alors que l’hypomanie ne requiert qu’une durée de 4 jours. Au lieu d’attendre une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel comme on le voit dans la manie, l’hypomanie exige un changement sans équivoque du fonctionnement habituel, qui soit observable par les autres. Ces critères tiennent compte de la réalité du fait que les patients maniaques et hypomaniaques manquent souvent d’insight et les critères soulignent que l’hypomanie est moins sévère que la manie.

L’hypomanie est une caractéristique clé du trouble bipolaire de type II dans le DSM-5. Une deuxième caractéristique distincte du trouble bipolaire de type II est l’exigence de la présence d’au moins un épisode dépressif caractérisé à un moment où les symptômes hypomaniaques ne sont pas présents. Cette nécessité est en contraste avec le trouble bipolaire de type I, qui ne nécessite pas la présence d’antécédents de dépression. D’autres patients peuvent présenter des symptômes maniaques ou hypomaniaques classiques mais avec des facteurs physiologiques précipitants. Par exemple, un patient peut avoir développé des symptômes maniaques immédiatement après avoir reçu de la prednisone, un stéroïde, pour traiter une poussée de lupus. La question du diagnostic s’intéresse à savoir si le patient présente un trouble bipolaire, ce qui justifierait sans doute un médicament régulateur de l’humeur, ou bien s’il présente une réaction assez courante aux stéroïdes, qui pourrait être traitée par une diminution des stéroïdes, ou encore – peut-être est-ce le plus probable – s’il présente un cas de lupus neuropsychiatrique, qui pourrait être mieux traité par une augmentation des stéroïdes. Poser le bon diagnostic et ne pas faire d’erreur de diagnostic est d’une importance vitale pour les patients ; c’est une des raisons pour lesquelles le diagnostic bipolaire est très vivement contesté. Le spectre bipolaire inclut également des groupes d’individus dont les symptômes liés à la manie sont importants mais ne répondant pas aux critères d’un trouble bipolaire de type I ou II en vertu du nombre ou de la durée des symptômes. Par exemple, certains patients présentent une alternance chronique de symptômes hypomaniaques et dépressifs infraliminaires. Pour atteindre le seuil diagnostic de trouble cyclothymique selon DSM-5, ces symptômes doivent être persistants et engendrer de la souffrance (avec plus de jours de présence que d’absence pendant au moins 2 ans – 1 an chez les adolescents – sans période asymptomatique excédant 2 mois) et la personne ne doit jamais avoir rempli les critères d’un épisode dépressif caractérisé ou maniaque.

Dans le DSM-5, ce type de patients présente un trouble cyclothymique, trouble assez proche du trouble dépressif persistant (dysthymie) pour ce qui est de la durée et l’intensité des symptômes. D’autres patients présentent des symptômes maniaques notables, mais on ne peut pas explorer correctement leurs antécédents à cause des circonstances (p. ex. un passage aux urgences) ; dans de tels cas, le diagnostic serait celui de trouble bipolaire ou apparenté non spécifié. Une variété d’autres patients portent le diagnostic d’autre trouble bipolaire ou apparenté spécifié. Ceux-ci incluent les personnes dont les symptômes maniaques ne sont pas présents pour une durée suffisante (p. ex. seulement 2 à 3 jours plutôt que les 4 jours requis) ou bien persistent pendant plus de 4 jours, mais ne répondent pas à au moins trois des sept critères symptomatiques de l’hypomanie. D’autres encore répondent aux critères de l’hypomanie mais ne présentent pas d’antécédents de dépression caractérisée et ne satisfont donc pas les critères de trouble bipolaire de type II. D’autres présentent une hypomanie chronique et des symptômes dépressifs infraliminaires chroniques mais ne répondent pas au critère de 24 mois pour la cyclothymie. Les diagnostics de spectre bipolaire ont engendré une controverse importante. Une question se rapporte à la durée. Il est difficile de faire un diagnostic dans lequel les symptômes doivent être présents depuis quelques jours seulement et ne causent pas nécessairement une détresse importante. Une autre complication concerne l’intensité des symptômes. Distinguer le normal du pathologique n’est pas toujours facile lorsque les variables comprennent des comportements humains aussi fondamentaux que la loquacité, la prise de risque, le besoin de sommeil et l’estime de soi.

Pour répondre à cette controverse, le DSM-5 met en balance deux intérêts concurrents. Le premier consiste à identifier deux groupes de symptômes distincts et fiables qui se manifestent chez les patients en détresse. Le deuxième est d’éviter la «pathologisation» du vécu humain ordinaire. Étant donnée l’absence de tests fiables pour le « trouble bipolaire », la responsabilité relève du clinicien d’utiliser ces critères et de suivre les données disponibles à la fois dans le diagnostic et le traitement de ces patients dont le suivi est complexe.